中医临床课程教学中医临床思维培养

摘要：高职高专中医专业在教材、学生、教师、教学医院等方面存在诸多问题，导致理论与实践脱节，分析原因主要在于学生基础知识与中医临床思维缺乏。要在临床课程教学中强化中医临床思维培养，其中脏腑证治临床思维培养尤为重要。先在中医内科学教学中树立脏腑证治临床思维，然后在中医外、妇、儿科学教学中强化，并采用角色扮演教学法，取得了较好的效果。

关键词：中医临床课程；临床思维；脏腑证治；临床能力

高职高专中医专业学生是面向城乡基层医疗、保健、预防机构培养的，要求能运用中医知识处理基层内、外、妇、儿科常见病、多发病，关键在于培养中医临床思维。临床课程中医内、外、妇、儿科学教学应围绕中医临床思维培养这个中心目标进行，反复训练学生中医临床思维和处方用药技巧，缩短理论与实践的距离，使学生毕业后更好地解决临床实际问题。

1教学问题

目前，高职高专中医临床课程教材仍为本科教材的缩减版。而本科教材为适应现代中医院校教育需要而编写，分科、分系统、分病种、分证型论述，简洁明了，便于学生学习掌握。但人体是复杂的、整体的，人不可能完全按照教材生病，医生也不能完全按照教材看病，那么教材疾病简化论述反而割裂了人的整体性和复杂性，使得理论与实践脱节。专科教材为体现实用性、操作性，在本科教材基础上简化了理论论述，疾病证型和方药更简单，病种之间的联系和不同证型之间的联系均论述不足，导致学生疾病观和诊治思维缺乏。教师教学时照本宣科，不能培养学生面对临床复杂情况辨证论治能力。随着社会经济的发展，人们生活水平不断提高，对医生及医疗水平的要求越来越高。2017年7月10日全国医学教育改革发展工作会议召开，随后国务院办公厅了《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，指出“逐步实现本科临床医学类专业一本招生，提升医学生学历层次”。生源质量与医生培养质量确有较大关系。在我国农村及某些城市社区，医学本科生不能做到“下得去、留得住”，高职高专学生就业更为稳定。但不可否认目前高职高专医学生生源质量较差。相比本科医学教育，高职高专医学教育时间大大压缩，生源质量较低，学生学习难度和压力可想而知。在高强度的学习中，由于课程多、任务重，学生难以挤出时间进行课外和线上预习、复习。因此，学生难以掌握扎实的基础知识和熟练的操作技能，更没有精力去拓展和探索。目前大部分高职高专医药院校附属医院实力并不强，临床教学条件不好、水平不高，难以做到真正的校院合一，故中医专业临床课程教师普遍不能教学、临床双肩挑。这就导致临床课程教师临床经验不足，难以理论联系实践。正因为目前存在的教材、学生、教师、教学医院诸多问题，学生难以将理论与实践相联系，毕业后不能快速“上手”。出现这些问题的主要原因在于学生基础知识与中医临床思维缺乏，解决方案应为引导学生主动学习，夯实基础，反复训练，树立正确的中医临床思维。由于临床工作需要综合应用知识与能力，故在反复训练临床思维的过程中，促使学生复习基础知识。

2中医临床思维

王永炎[1]认为，中医临床思维是指医生在临床收集疾病信息、分析病因病机、判断疾病与证候、确立治则治法及处方用药过程中的思维活动。中医有其独特的思维方式，体现了临床完整、复杂的思辨过程，这就是辨证论治或辨证施治。国医大师孙光荣[2]总结了“中医辨治六步程式”：四诊审证→审证求因→求因明机→明机立法→立法组方→组方用药。中医专业学生初步接触中医临床思维，可以从中医诊断学课程所讲授的辨证方法入手来培养辨证论治思维，即八纲辨证思维（表里、寒热、虚实、阴阳辨证）、病性辨证思维（六淫、气血、津液辨证）、病位辨证思维（脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证）。初学中医的学生还未经历临床磨炼，学完中医诊断学课程后，还要在临床课程学习中进一步训练中医临床思维。从教材编写、教学要求和目标来看，中医内、外、妇、儿科学等课程阐述最多的是脏腑证治思维，即要求学生辨出患者的病性、病位证素，分清主次，组织证型，然后处方用药和交代医嘱。这是学生相对容易理解并可能在以后的临床工作中广泛应用的中医临床思维，因此高职高专中医专业学生应该加强训练。在中医内、外、妇、儿科学课程教学中，应有组织、有计划地整体安排学生进行脏腑证治思维训练，缩短理论与实践的距离，使学生进入实习前就“会看病”，有较强的脏腑证治能力。

3脏腑证治临床思维训练

3.1整体安排

三年制高职高专中医专业一般第一学年安排基础课程，第二学年安排临床课程，第三学年安排实习。对于中医临床课程，一般在第三学期安排中医内科学，第四学期安排中医外、妇、儿科学，这主要是考虑到中医内科学课程作为其他临床课程基础的重要性质，需先行开课学习。正由于中医内科学课程的专业核心地位，且在中医执业助理医师资格考试中占比最高，一般医药院校设置课时较多，如我校中医专业中医内科学课程每周10学时，针灸推拿、中医骨伤专业每周6学时。教材内容中，内科诊治所用临床思维主要为脏腑证治思维，内科临床实践亦如此。因此，综合以上条件，在中医临床课程教学中反复训练学生脏腑证治思维，应把重点放在中医内科学教学中，为在其他课程中进行临床思维训练打下坚实基础。在临床课程教学中，引导学生反复复习脏腑证治必需的中医基础知识，如藏象理论、病因病机学说、辨证能力、方药知识等，使学生强化记忆，尽量达到烂熟于心、随手拈来的程度。中医内科学临床思维训练以脏腑证治思维训练为主，以此为基础，促使学生掌握各课程均需的专业知识，具备临床沟通能力、人文关怀能力等。在中医外、妇、儿科学课程教学中，注重训练专科临床思维能力，层次递进，整体安排中医临床课程教学中的脏腑证治思维训练。

3.2脏腑证治思维的能力要素

其一，脏腑证治的前提是掌握中医基础理论中的藏象学说、病因病机理论。掌握藏象学说，有助于快速、熟练辨别、归类各种病象，以内在联系形成证候，为脏腑证治的辨证关键。掌握病因病机学说，则能明确人体生理、病理及相互之间的联系。在学习中医内科学课程时，需要概述内科病证的共性常见病因病机及整体脏腑病证辨治概要，这一内容可以参考本科教材添加。其二，熟悉八纲、病性、六经、卫气营血等辨证方法与脏腑辨证的相互关系。各种辨证方法均有其实用价值，中医专业学生应全面掌握这些辨证方法的内容，尤其是各辨证方法的适用范围及其与脏腑辨证的关系，做到重点掌握脏腑辨证而不偏废其他辨证，争取做到熟练判断选择。其三，培养从整体出发的临床决断能力。脏腑辨证的准确与否，与病位、病性的辨别准确与否有关，学生还需善于判断病位、病性的轻重或主次，明确主证与兼夹。辨证准确后，才能确立相应的治则治法；分清病理因素的轻重主次，才能明确治疗的先后主次。临证决断条理清楚，层次分明，这是需要扎实的中医基础理论作为铺垫的。其四，牢固掌握方药基础知识。掌握方药知识是临证处方的基本要求，而高职高专中医专业学生往往在这方面做得不好。学生中药饮片辨识能力强，能为理解、记忆中药的性味归经、功效主治打下基础。方剂的组成、配伍特点及主治均需牢固记忆，多背方，临证时才会有“站得高望得远”的感觉，随手拈来，更为对证，疗效也更好。其五，能随证加减变化组方。能熟练随证加减变化的前提是熟悉中药的性味功效、多背诵方剂和熟练掌握并应用中医基本理论，尤其是方剂配伍理论、阴阳五行学说、治则治法理论等，在理论指导下进行药物加减。加味的选药往往是从方中而来，方中有药，药中有方。其六，学会交代医嘱（含辨证调护）。医嘱内容包含中药的煎服法，尤其是特殊煎服法，以及配合药物治疗的饮食、运动、心理调整等养生保健措施。这就需要学生掌握中药煎服注意事项，熟悉中医药养生保健以及常见病、多发病的辨证调护措施。

3.3临床思维训练方法

采用情景教学法模拟演绎临床病例[3]，尤其能锻炼学生脏腑证治思维，重在问诊，思考病性、病位等证素，分析证素主次得出证型，并据思路处方用药、交代医嘱。这种师生互动情景教学法能大大提高学生积极性，逐渐学会处理临床复杂问题。在教给学生临床问诊基本技巧之后，课前教师精心选择较复杂的临床病例，先给出患者基本信息及舌脉，然后师生分别扮演不同角色，教师引导学生按照问诊思路演绎病例，边应答问诊边在黑板上简单记录病历。情景教学结束后布置课后作业，要求学生写出诊断、证型、治则治法、处方和医嘱。下次课一开始教师抽查学生的处方用药，选取个别处方讲解分析。笔者在中医内科学教学中应用情景教学法，学生普遍反映操作性强，临证感觉与体会多，尤其是反复问诊思维训练和辨证论治实践使得脏腑证治思维深入人心[4]。情景教学法学生接受度高，得到的临床思维训练机会多，效果较好，但对教师临床能力要求较高，某些年轻教师及临床经验不足的教师感到压力较大。随着网络技术的进步和信息化时代的到来，各种线上线下相结合的教学法如雨后春笋般涌现，如翻转课堂、PBL、TBL、网络教学平台等，均借助互联网的优势广泛应用于医学教育[5]。这些教学法能增强学生自主学习意识，激发学习兴趣，确保学习主体地位，有利于创新能力的培养。随着网络教学平台的建立，精品在线课程不断涌现并得以共享，有利于学生自主学习。实施线上线下混合式教学，学生线上预习、师生互动、集体讨论等，有助于中医临床病例的展示，有助于讨论、分析和考核。但在高职高专院校，部分教师信息化教学水平较低，加之学生自主学习时间少，信息设备落后，阻碍了混合式教学的开展，不利于培养学生临床思维。让学生走上讲台讲解某个小专题，如分析病例，能激发学生学习兴趣，调动学习积极性，提高自主学习能力，锻炼口头表达能力，增强自信心，提高综合素质，同时教学相长，促使教师不断加强自我学习[6-8]。但在高职高专院校，学生人数多，课程任务重，这种教学法不可能全面实施，切实得到锻炼的学生不多。

3.4临床思维训练的考核评价

中医临床思维训练关键在于教学过程，故考核重点在于每次临床思维训练，可以采用积分制。中医内、外、妇、儿科学课程教学结束后均安排临床考核，师生扮演不同角色演绎病例，然后处方用药和交代医嘱。另外，在学生实习前及毕业前，组织中医执业助理医师资格模拟考试，进行技能考核和综合笔试，这两次大型综合考试均涉及对学生中医临床思维的重点考核。

参考文献：

[1]王永炎，张华敏，王燕平，等.中医临床思维模式与行为范式[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2012，19（2）：1-2.

[2]孙光荣.论中医临床的思维模式———中医辨治六步程式解析[J].中医药通报，2017，16（4）：1-5.

[3]李勇华，赵燕琼.高职高专中医内科学还原传统中医临床的教学探讨[J].卫生职业教育，2016，34（23）：67-68.

[4]李勇华，杨昆.中医内科学教学中培养脏腑证治临床思维的探讨[J].卫生职业教育，2017，35（3）：49-50.

[5]李雯雯，李小玲，赵荫环.混合式教学模式在国内医学教育中的研究现状[J].中国医学教育技术，2019，33（5）：518-522.

[6]杨芳.学生讲课模式在中医学基础教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2017，15（8）：28-29.

[7]刘国良，林玲.激励学生讲课的教学模式探索[J].卫生职业教育，2006，24（13）：79-80.

[8]黄瑶，张振贤，陈敏，等.名医查房与学生讲课互动式中医经典临床教学模式探索[J].中医教育，2015，34（4）：78-80.

作者：李勇华 蒋祥林 邓礼林 杨梦琳 杨勤 杨昆 单位：重庆三峡医药高等专科-🔥js1996注册登录中医-🔥js1996注册登录